Синдром поясничной мышцы: часто упускаемый диагноз (Psoas syndrome: A Frequently Missed Diagnosis)

[mixailov.a.i.]

Andrea Tufo, OMS IV
Gautam J. Desai, DO
W. Joshua Cox, DO

Синдром грушевидной мышцы легко упускаемый диагноз. Однако важно проводить оценку этого состояния как часть дифференциальной диагностики для пациентов страдающих болью в пояснице - особенно для врачей остеопатов, потому что для пациентов они являются специалистами в области лечения проблем со скелетно-мышечной системой. Авторы разбирают случай мужчины 48 лет с историей боли в пояснице длительностью 6 месяцев, которая первоначально объяснялась “слабостью мышц пресса”. Диагноз синдрома поясничной мышцы изначально был упущен из рассмотрения у этого пациента. После установления правильного диагноза, было проведено остеопатическое мануальное лечение, а также назначено выполнение упражнений на растяжение в домашних условиях между сеансами остеопатии. В течение месяца состояние пациента прогрессивно улучшалось, пациент отмечал улучшения и планировал дальнейший курс остеопатического лечения.

Синдром поясничной мышцы может являться причиной различных клинических проявлений, включая боль в пояснице и довольно часто выявляется во время диагностики. Однако многие пациенты имеют общие симптомы, включающие боль в крестцово-подвздошном суставе во время вставания или опускания, выпрямлении, боль в контралатеральной ягодичной области, и иррадиацию боли в контралатеральную ногу (обычно отдающая в проксимальной части колена или выше). Симптомы могут быть схожими с симптомами грыжи межпозвонкового диска. Дифференциальный диагноз также проводится с другими скелетно-мышечными и висцеральными причинами боли, такими как рак толстого кишечника, дивертикулы, бедренный бурсит, тазобедренный артрит, простатит, сальпингит, почечные камни и др.

Важно учитывать фасциальные взаимосвязи во время диагностики и лечении пациентов с синдромом подвздошно-поясничной мышцы. Фасция окружает подвздошно-поясничную мышцу, а также висцеральные органы, и соединяется с внутренними ножками диафрагмы. Мочеточники располагаются медиально по отношению к поясничной мышце. Таким образом прохождение почечного камня через мочеточник может вызывать нарушение функционирования поясничной мышцы. Дисфункция поясничной мышцы может вызывать напряжение диафрагмы, также, как и напряжение диафрагмы может вызывать дисфункцию поясничной мышцы.
Другие взаимосвязи включают париетальную брюшину, которая покрывает подвздошно-поясничную мышцу, а также аппендикс. Следует помнить, что аппендицит, может вызывать симптомы, свойственные проблеме с поясничной мышцей. Было высказано предположение, что спазм поясничной мышцы является наиболее частой причиной проблем с поясницей, нежели остальные мышцы спины.
В представленной статье представлен случай мужчины 48 лет, который длительно страдал от боли в пояснице, и у которого диагноз синдрома поясничной мышцы был упущен при первичной диагностике. После установления корректного диагноза было проведено остеопатическое лечение и назначено ЛФК для проведения на дому.

Клинический разбор
Мужчина 48 лет, который испытывает боль в пояснице в течение 6 месяцев. Боль в пояснице впервые возникла утром, когда после сна он не смог выпрямиться. Боль локализовалась сзади-наперед и от правой к левой крестцово-поясничной области, была эпизодическая, изменчивой интенсивности. Также отмечались приступы боли и онемения в область ягодиц и по задней поверхности бедер до колен, преимущественно в правой ноге. Спина ощущалась жесткой, отмечалось значительное затруднение в выпрямлении до прямого вертикального положения тела после длительного сидения. Положение на сине с согнутыми бедрами и вытянутыми коленями (ноги упираются в стену) облегчало страдания. Он считал, что эта позиция помогает растянуть напряженные мышцы ног.
Пациент отрицал травму или изменение интенсивности боли при кашле или чихании. Также не отмечались жалобы на пищеварение или дисфункцию мочевого пузыря. По рекомендации мануального терапевта он выполнял упражнения на растяжение грушевидных мышц и укрепление мышц пресса на дому, однако данная терапия не помогала ему. В дополнение был назначен прием циклобензаприна гидрохлорида, однако прием был отменен в результате возникшего чувства беспокойства.
Анамнез жизни пациента, его медицинский, социальный и семейный статус не был отягощен. Обследование пациента не имело данных за острое заболевание. АД 122/78 мм.рт.ст., температура тела 36,7С, пульс 80 уд.мин., ЧД 16/мин. Мышечная сила (5/5) полная и одинаковая с двух сторон. Подколенные и ахилловы сухожильные рефлексы +2/4 симметричные с двух сторон. Отмечалось уменьшение нормального пассивного объема движения: флексия бедра уменьшена примерно на 40% с двух сторон, внутренняя ротация левого бедра снижена на75%, наружная ротация левого бедра снижена на 60%, экстензия левого бедра снижена на 60%, и экстензия правого бедра уменьшена на 35%.
В дополнение к этому остеопатическое обследование показало переднюю ротацию безымянной кости, TD/S торсию крестца, флексию с левой ротацией и боковым наклоном L1-L2, l3-L5 NSR с ротацией вправо и левым боковым наклоном. В таблице 1 отражены диагностические находки, обнаруженные в рамках остеопатического обследования пациента с синдромом поясничной мышцы.

Таблица 1. Остеопатическое обследование пациента с синдромом поясничной мышцы
L1-L2 rotated left, sidebent right (key disfunction)
L3-L5 rotated right, sidebent left
Body flexed at waist and sidebent left
Right pelvic shift
Left foot everted
Left psoas spasm (with restricted hip extension)
Sacrum rotated on left oblique axis
Right piriformis spasm or tender point
Pain radiating down right leg
Positive result of Thomas test on the left side
Patient states that he or she was able to quickly assume
extended position after being in flexed position for some
time (eg, quickly standing upright after gardening)

Лечение
Пациент получал остеопатическое мануальное лечение с применением техник мышечных энергий по отношению к дисфункциям поясничного отдела позвоночника, безымянной кости и крестца. Техники мышечной энергии также применялись по отношению ограничения объема движения в сгибании, разгибании, наружной и внутренней ротации. Суставные техники применялись для коррекции дисфункции крестцово-подвздошного соединения и крестца. Нейромышечный релиз и миофасциальный релиз применялись в сочетании для работы с гипертоничными мышцами пояснично-крестцового отдела позвоночника. В заключение, низкоамплитудные высокоскоростные техники применялись для коррекции соматических дисфункций в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Пациенту было проведено 3 сеанса мануального остеопатического лечения в течение 4 недель.
Пациенту были даны рекомендации для выполнения упражнений на дому в период между остеопатическим лечением, которые включали выпады для растяжения поясничной мышцы (Рисунок 2) и наружную ротацию для растяжения грушевидной мышцы (Рисунок 3). Выпады выполняются таким образом, что пациент делает шаг вперед одной стопой, пока вторая нога остается плоско расположенной на поверхности. Тело сохраняет прямое положение. Пациенту следовало наклониться вперед, пока он не почувствует растяжение в спине. Для растяжения грушевидной мышцы пациенту следовало разместить наружную поверхность ноги на краю кровати с согнутым коленом. После этого опустить бедра и наклониться, пока он не почувствует растяжение в ноге. Пациенту следовало повторить оба упражнений 10 раз в течение 30 секунд два раз в день.

Повторная оценка
Спустя 1 месяц отмечалось объективное и субъективное улучшение состояния пациента. Пациент отметил, что в течение первого дня после проведения остеопатического лечения практически не отмечалось боли. Он также отметил, что впоследствии боль и парестезия ног вновь возникала, но с гораздо меньшей интенсивностью, чем до лечения.
Пациент также продолжал выполнять упражнения, назначенные его предыдущим мануальным терапевтом, которые включали укрепление мышц пресса и растяжку грушевидных мышц.
Обследование пациента показало, что объем движения увеличился. При этом внутренняя ротация левого бедра уменьшилась до 50% и правого бедра до 35%. При наружно ротации не отмечалось ограничения движения с двух сторон. Сгибания правого бедра уменьшилось до 30%, и левого до 15%. Остеопатическое лечение было проведено по протоколу, который повторял первый визит, состояние пациента было более хорошим.

 

[mixailov.a.i.]

Комментарии
Поясничная мышца прикрепляется к телам T12-L4 и к поперечным отросткам L1-L5 в проксимальной части. Ее главная роль сгибать бедро, но также она играет роль в боковом наклоне спины. У некоторых людей, которые имеют малую поясничную мышцы (m. Psoas minor), которая обычно начинается от тел T12-L1 и прикрепляется к подвздошной фасции (iliac fascia) с двух сторон. Малая поясничная мышца содействует большой поясничной мышце в сгибании бедра и поясничного отдела позвоночника. Большая поясничная мышца соединятся с подвздошной мышцей (формируя подвздошно-поясничную мышцу), которые следуют впереди верхней дуги лобковой кости к дистальной точке прикрепления ниже трохантера.
У большинства людей подвздошно-поясничная мышца слегка гипертонична. У спортсменов, таких как бегуны, которые часто используют большую поясничную мышцу, может обнаруживаться гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Это объясняет то, что синдром поясничной мышцы часто может начинаться как двусторонний мышечный спазм, который постепенно становится выраженным с одной стороны. Этот механизм повреждения может быть острым (в случае, если мышца долгое время находилась в укороченном положении, а затем была быстро растянута) или хроническим (в случае повторений приседаний)
В литературе также отмечается, что разница в длине ног, возникающее в том числе из-за неправильного использования каблука, может раздражать поясничную мышцу, вызывая синдром поясничной мышцы.
Тест Томаса помогает в выявлении пациентов с напряжением поясничной мышцы. В этом тесте пациенты лежат на спине с ногами свисающими с края кушетки. Пациент выполняет подтягивание колена к груди с помощью своих рук. Затем пациент медленно выпрямляет 1 ногу. Врач остеопат может положить свою руку под поясничный отдел позвоночника во время выполнения теста для контроля увеличения поясничного лордоза. Положительный тест заключается в увеличении поясничного лордоза или, если пациенту необходимо оторвать вторую ногу от кушетки, когда бедро и колено выпрямлено. (рисунок 4а). В случае отрицательного теста пациент может полностью выпрямить нижнюю ногу, когда вторая подтянута к груди (рисунок 4б).

Рисунок 4а, 4б.
For a patient with psoas muscle spasm, a positive result on the Thomas test is indicated by increased lumbar lordosis or by (A) the supine patient’s inability to allow his or her leg to drop to the table when the hip and knee are extended. In a negative test result, (B) the supine patient can fully extend the leg to the table while the other leg is flexed.

Синдром поясничной мышцы может быть перепутан с синдромом щелкающего бедра (snapping hip syndrome), которые имеют схожие симптомы. При синдроме щелкающего бедра, слышен щелчок при сгибании/разгибании бедра. Этот звук возникает (в случае внутреннего щелкающего синдрома) при когда сухожилие подвздошно-поясничной мышцы перещелкивает через подвздошно-гребешковую дугу, нижний вертел или нижнюю переднюю подвздошную ость (в случае наружного щелкающего синдрома, звук щелчка возникает при перескакивании подвздошно-поясничного тракта или большой ягодичной мышцы через большой вертел бедренной кости). Недавнее исследование обнаружило, что наиболее частым случаем синдрома щелкающего бедра является, когда сухожилие подвздошно-поясничной мышцы перескакивает через подвздошную мышцу, которое возникает чаще всего при движении бедра в сгибание, отведение и наружную ротацию. Обычно щелчок сопровождается болезненностью, но периодически боль также ощущается в передней поверхности бедра. Хотя щелчок может быть связан с синдромом поясничной мышцы, лечение щелчка подвздошно-поясничной мышцы и синдрома поясничной мышцы немного различается.
Учитывая возможность того, что синдром поясничной мышцы может быть связан с висцеральными нарушениями, остеопат должен во время диагностики и лечения держать ввиду фасциальные взаимосвязи тела. В дополнение к прямому лечению поясничной мышцы, техники остеопатического лечения должны также быть направлены на восстановление фасциальных взаимоотношений. Для примера, по причине расположения фасции на передней поверхности поясничной мышцы и связью с диафрагмой, лечение направленное на эту область может помочь в разрешении спазма поясничной мышцы. Уравновешивание диафрагмы может быть полезно после спазма, когда боль несколько утихла. Во время выполнения техники пациент лежит на спине, врач помещает свои пальцы на диафрагму и оказывает легкое цефалическое воздействие во время вдоха и выдоха пациента в течении нескольких дыхательных циклов.

В случае, если пациент с напряжением поясничной мышцы остается без лечения, тело компенсирует это напряжение изменением структуры, которое может вызвать некоторые дополнительные соматические дисфункции и соответствующим им симптомам. Многие из этих компенсаторных паттернов обнаруживаются у пациентов, кто имеет синдром поясничной мышцы. В случае с рассматриваемым пациентом позвонки L1-L2 повернуты влево (в сторону дисфункции), в соответствии со 2 типом Фрайетта. Остальная часть поясничного отдела позвоночника пациента имеет характеристики Фрайетта 1 типа с ротацией противоположного направления, с позвонками L3-L5 повернутыми вправо. При боковом наклоне поясничного отдела позвоночника влево, таз повернут вправо, создавая дополнительное напряжение на правой грушевидной мышце.

Грушевидная мышца это один из главных наружных ротаторов бедра, когда нога выпрямлена. Когда нога согнута, грушевидная мышца также выполняет отведение бедра. Грушевидная мышца имеет точки прикрепления на передней поверхности крестца и на большом вертеле бедра. Седалищный нерв обычно выходит из таза ниже грушевидной мышцы. У 15% людей седалищный нерв проходит через брюшко грушевидной мышцы. Редко (около 0,5% людей), седалищный нерв выходит из таза выше грушевидной мышцы.

Такое расположение седалищного нерва является причиной по которой увеличение тонуса грушевидной мышцы может вызывать раздражение седалищного нерва. Раздражение седалищного нерва у пациентов с синдромом поясничной мышцы слева часто является причиной боли, которая иррадиирует вниз по задней поверхности ноги и заканчивается под коленом. Растяжение грушевидной мышцы за счет сгибание бедра и колена, приведения бедра и внутренней ротации может помочь облегчить симптомы. Нестероидная противовоспалительная терапия, теплое тепло и инъекции местных анестетиков, кортикостероиды или ботулинотерапия также имеют положительный эффект лечения.
Некоторые пациенты имеют отличный от типичного компенсаторного паттерна дисфункции крестца. Обычно, крестец повернут влево по косой оси у пациентов с синдромом левой поясничной мышцы. Некоторые пациента, однако, имеют левую ротацию по правой оси. Это может быть вызвано длительно продолжающимися симптомами пациента, связано с предыдущими обращениями к мануальным терапевтам или возможной ошибки экзаменатора.
Для расслабления и удлинения поясничной мышцы, остеопату требуется применение различных подходов. Так техники стрейн/контрстрейн, высокоамплитудные низкоамплитудные техники, техники мышечных энергий, миофасциальный релиз используются для лечения пациентов с острой болью в пояснице. В результате исследований с использованием МРТ (Т2) было показано что после остеопатического лечения отмечается статистически значимое уменьшение Т2. Это означает что асимметрия активности мышц уменьшалась с помощью проведения остеопатического лечения.

Техники мышечной энергии особенно эффективны для расслабления поясничной мышцы. Манипуляция производится с пациентом, лежащим на животе, врач стоит сбоку от пациента. (Рисунок 5а). Остеопат поднимает ногу пациента со стороны поражения (левая нога, в рассматриваемом клиническом случае), разгибая бедро. Вторая рука врача удерживает таз пациента с противоположной стороны от коррекции. По просьбе врача пациент производит давление ногой по направлению к столу, используя изометрическое сокращение. Время давления 3-5 секунд, и затем пациенту дается команда расслабиться. Во время периода постизометрической релаксации, остеопат поднимает ногу пациента, усиливая экстензию бедра. Эта процедура повторяется до достижения возможной экстензии.
Также эта техника может применяться в положении пациента лежа на спине (рисунков 5б). В этом случает нога пациента свисает сбоку с кушетки, во время изометрического напряжения пациент поднимает ногу к потолку. Эта техника особенно полезна для беременный, когда положение лежа на животе нежелательно.
Для улучшения эффективности лечения рекомендуется выполнение упражнений на растяжения в домашних условиях. Вариант техники выпада вперед, которая представлена на рисунке 2, будет также полезен. Даже простое положение, такое как отдых лежа на полу, с ногами согнутыми на 90* и расположенными на стуле голенями, помогает уменьшить боль. Эта позиция укорачивает поясничную мышцу, сближая точки начала и прикрепления мышцы.

Рисунок 5а, 5б.
The application of muscle energy technique to (A) a patient lying prone, with the osteopathic physician standing at the side of the table. The osteopathic physician lifts the leg on the involved side, extending the hip, while the osteopathic physician’s other hand applies pressure to the pelvis from the opposite (ie, posterior) side, to block linkage during treatment. The patient is asked to push the leg back down to the table using isometric contractions. During postisometric relaxation, the osteopathic physician moves the leg further into extension. This procedure is repeated until improved hip extension is achieved. The same treatment can be performed with (B) the patient in a supine position. In such a case, the osteopathic physician places the patient’s leg off the end of the table and maintains an isometric balance, while the patient pushes the leg upward.

Рисунок 6. Resting supine on the floor with hips flexed to 90° and feet and
knees on a chair has been shown to reduce pain in patients with psoas syndrome. Such a position shortens the psoas muscle by bringing the origin and insertion of the muscle closer together.

Заключение
Синдром поясничной мышцы — это сложное скелетно-мышечное заболевание, которое часто может оставаться не диагностировано. Однако, имея ввиду этот диагноз, когда пациент жалуется на боль в пояснице, остеопат может правильно выполнить диагностику и лечение пациента, ожидая быстрое уменьшение симптомов в довольно короткое время. Сочетание остеопатического лечения с упражнениями на растяжку дома является эффективным методом лечения пациентов с синдромом поясничной мышцы.

References
1. Diagnosis and manipulative treatment: thoracic region. In: Kuchera WA, Kuchera
ML. Osteopathic Principles in Practice. 2nd ed. Columbus, OH: Greyden Press;
1994:480-488.
2. Kuchera WA. Lumbar region. In: Ward RC, ed. Foundations for Osteopathic
Medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003:747-748.
3. Sutherland WG. Teachings in the Science of Osteopathy. Portland, OR: Rudra
Press; 1990:279-281.
4. Chapter 11. Posterior abdominal wall. In: Morton DA, Foreman KB, Albertine
KH. The Big Picture: Gross Anatomy. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2011.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=8666683. Accessed June 21,
2012.
5. High-velocity, low-amplitude techniques. In: Nicholas AS, Nicholas EA. Atlas of
Osteopathic Techniques. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2011:294,298.
6. DiGiovanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ. An Osteopathic Approach to Diagnosis
and Treatment. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
7. Rancont CM. Chronic psoas syndrome caused by the inappropriate use of a
heel lift. J Am Osteopath Assoc. 2007;107(9):415-418.
8. Low back pain. In: Pecina MM, Bojanic I. Overuse Injuries of the Musculoskeletal
System. 2nd ed. Boca Raton, FL: Informa Healthcare; 2004:171-172.
9. Deslandes M, Guillin R, Cardinal E, Hobden R, Bureau NJ. The snapping iliopsoas
tendon: new mechanism using dynamic sonography. AJR Am J Roentgenol.
2008;190(3):576-581.
10. Nelson KE, Schilling Mnabhi AK. The patient with back pain: short leg syndrome
and postural balance. In: Nelson KE, Glonek T, eds. Somatic Dysfunction in Osteopathic
Family Medicine. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:426-
427.
11. Kirshner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment.
Muscle Nerve. 2009;40(1):10-18.
12. Neurovascular systems: topographical anatomy. In: Schuenke M, Schulte E,
Schumacher U. Thieme Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal
System. New York, NY: Georg Thieme Verlag; 2005:493.
13. Clark BC, Walkowski S, Conatser RR, Eland DC, Howell JN. Muscle functional
magnetic resonance imaging and acute low back pain: a pilot study to characterize
lumbar muscle activity asymmetries and examine the effects of osteopathic manipulative
treatment. Osteopath Med Prim Care. 2009;3:7.

 

[mixailov.a.i.]

ссылка на оригинал JAOA